Программа ДМС и доступные услуги

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это договор, по которому страховщик организует и оплачивает медицинские услуги в пределах выбранной программы. Договор добровольный: его заключаете вы сами или ваш работодатель в пользу сотрудников. Что именно оплачивается, определяют договор, правила страхования и программа — приложение со списком услуг.

ДМС не заменяет государственную систему. Гарантированная государством помощь и обязательное социальное медицинское страхование работают отдельно, по своим правилам. ДМС — дополнение к ним. Полис не заменяет и экстренную помощь: при угрозе жизни звоните 103 или 112, а вопросы страховки решайте потом.

Кто есть кто

• Страхователь — тот, кто заключил договор и платит страховую премию. Часто это работодатель.
• Застрахованный — человек, который получает медицинскую помощь по полису.
• Страховщик — страховая компания с лицензией.
• Медицинский пульт (ассистанс) — служба, которая по поручению страховщика записывает к врачам и согласует услуги. Она есть не во всех программах.

Из чего состоит программа

Программа обычно собрана из блоков. Их набор зависит от договора:

• амбулаторная помощь: приёмы врачей, анализы, диагностика;
• стационар: лечение в больнице;
• вызов врача на дом;
• стоматология;
• лекарства;
• другие блоки, названные в договоре.

К программе прилагается список клиник, где принимают по полису. Обращение в клинику не из списка, как правило, не оплачивается или требует отдельного согласования.

Пример из жизни

Условный пример. Данияр получил полис ДМС от работодателя и решил, что теперь любое лечение для него бесплатно. Когда заболел зуб, он пошёл в ближайшую стоматологию и заплатил сам, рассчитывая вернуть деньги. Позже выяснилось: в его программе есть только амбулаторная помощь и стационар, а блока «стоматология» нет. Кроме того, клиника не входила в список.

Если бы Данияр заранее прочитал программу или позвонил по номеру из полиса, он узнал бы об этом до визита и спланировал бы расходы. Полис ДМС — это не «всё включено», а конкретный перечень услуг в конкретных клиниках.

На что обратить внимание

• Корпоративный полис. Если договор заключил работодатель, попросите в отделе кадров или у страховщика программу и памятку застрахованного. Не зная условий, пользоваться полисом трудно.
• Страховая сумма и лимиты. У программы есть общий предел оплаты и, возможно, лимиты по блокам. О них — следующий урок.
• Срок действия. Помощь оплачивается только в период действия договора. При увольнении корпоративный полис обычно прекращается — уточните, когда именно.
• Порядок обращения. В одних программах можно записаться в клинику напрямую, в других — только через пульт страховщика.
• Члены семьи. Супруг и дети застрахованы, только если они названы в договоре.
• Изменения программы. При продлении договора набор услуг и список клиник могут измениться. Каждый раз, получая новый полис, проверяйте, что стало другим.

Памятка

• Получите на руки программу страхования и список клиник.
• Отметьте, какие блоки у вас есть, а каких нет.
• Сохраните в телефоне номер пульта страховщика и номер полиса.
• Узнайте даты начала и окончания действия полиса.
• Уточните, как записываться: напрямую или через пульт.
• Помните: в экстренной ситуации сначала 103 или 112.

Вопросы для самопроверки

• Чем ДМС отличается от обязательного социального медицинского страхования?
• Какие блоки услуг входят в вашу программу, а какие нет?
• Что вы сделаете перед первым визитом в клинику по полису?