Ограничения, исключения и период ожидания

Почему полис оплачивает не всё

У любой программы ДМС есть границы. Они записаны в договоре и правилах страхования, и знать их лучше до того, как понадобится врач. Основных видов границ четыре: лимиты, исключения, период ожидания и франшиза.

Лимиты

Страховая сумма — общий предел оплаты за весь срок договора. Внутри неё могут быть лимиты: на блок (например, на стоматологию или лекарства), на число приёмов или процедур, на один случай обращения. Когда лимит исчерпан, дальнейшие услуги этого вида вы, как правило, оплачиваете сами, даже если общая сумма ещё не израсходована.

Исключения

Исключения — это заболевания, состояния и услуги, которые программа не оплачивает. Перечень у каждого страховщика свой. В нём часто встречаются заболевания, которые были у человека до заключения договора, отдельные хронические и тяжёлые заболевания, косметические услуги, обращения без медицинских показаний. Что исключено именно в вашей программе, можно узнать только из её текста.

Период ожидания

Период ожидания — это время с начала действия договора, в течение которого отдельные услуги ещё не оплачиваются. Он может относиться ко всей программе или только к некоторым блокам. Длительность зависит от условий договора: уточните срок в договоре или у страховщика.

Франшиза и доплата

Франшиза в ДМС — часть расходов, которую вы оплачиваете сами. Оплата страховщика уменьшается на согласованную сумму. В некоторых программах застрахованный доплачивает часть стоимости каждой услуги.

Пример из жизни

Условный пример. Асель оформила полис и через несколько дней записалась на плановое обследование. На пульте ей сообщили, что по этому блоку действует период ожидания и услуга пока не оплачивается. Асель перенесла обследование на более позднюю дату.

Позже врач назначил ей курс процедур. Часть курса страховщик согласовал, а затем сообщил, что лимит на этот вид услуг исчерпан. Оставшиеся процедуры Асель могла оплатить сама или обсудить с врачом другие варианты. Страховщик действовал по программе: ограничение было записано в ней с самого начала. Неожиданности не случилось бы, если бы Асель заранее выписала для себя лимиты и сроки.

На что обратить внимание

Анкета о здоровье. При заключении договора отвечайте на вопросы о здоровье честно и полно. Неверные сведения могут стать основанием для отказа в оплате.
Формулировки. Слова «по медицинским показаниям», «по назначению врача», «в острой форме» меняют объём покрытия. Если непонятно — попросите письменное разъяснение.
Остаток лимита. Перед длительным лечением узнайте на пульте, сколько осталось по нужному блоку.
Назначения врача. Назначение врача клиники не означает, что услуга автоматически оплачивается по полису. Оплата зависит от программы.
Решение о лечении. Отказ страховщика в оплате — это финансовый вопрос. Нужно ли лечение, вы решаете вместе с врачом.

Памятка

Найдите в программе страховую сумму и лимиты по блокам.
Прочитайте раздел «Исключения» целиком.
Выясните, есть ли период ожидания и к каким услугам он относится.
Проверьте, есть ли франшиза или доплата.
Запишите главные ограничения на одном листе.
Перед дорогой услугой уточняйте покрытие и остаток лимита.

Вопросы для самопроверки

Чем лимит по блоку отличается от общей страховой суммы?
Что такое период ожидания и где узнать его длительность?
Почему назначение врача не гарантирует оплату услуги страховщиком?