Медицинское страхование выезжающих за рубеж: что делать при страховом случае

Коротко

• Первое действие — звонок в сервисную (ассистанс) компанию по номеру, указанному в полисе.
• Лучший вариант — помощь без оплаты: ассистанс направит в клинику и сам рассчитается с ней.
• Если пришлось платить самому — соберите все медицинские и платёжные документы и подайте их страховщику после возвращения.
• Внимательно прочитайте франшизу и исключения — от них зависит сумма.

Пошагово

Есть два пути получить помощь по туристической страховке. Первый почти всегда удобнее.

Путь 1. Помощь на месте без оплаты

1. Позвоните в ассистанс до обращения к врачу, если позволяет состояние. Номер и номер полиса указаны в самом полисе — сохраните их в телефоне ещё до поездки. Сообщите ФИО, номер полиса, страну и город, адрес, где вы находитесь, что случилось и контакт для обратной связи.
2. Дождитесь направления. Оператор подберёт клинику или пришлёт врача и согласует с ней лечение. Счёт клиника выставит ассистансу, а не вам.
3. Согласовывайте всё дополнительное — госпитализацию, операцию, дорогие обследования, транспортировку — через ассистанс. Не соглашайтесь на услуги, которые не одобрены.
4. Если угроза жизни — вызывайте скорую по местному номеру экстренной службы, а ассистанс уведомите при первой возможности, сами или через родных.

Путь 2. Платили сами — возмещение после возвращения

1. Всё равно сообщите в ассистанс, желательно до оплаты, и получите согласие на самостоятельную оплату. Многие правила снижают или исключают выплату за расходы, которые не были согласованы, если не было уважительной причины.
2. Соберите документы ещё в стране поездки — потом получить их из иностранной клиники будет трудно.
3. После возвращения подайте письменное заявление страховщику с полным пакетом документов в срок, указанный в договоре.
4. Если страховщик запросил недостающие документы — досылайте их быстро и письменно; он обязан сообщить о недостающих документах в срок, установленный договором.

Документы

• Заявление на выплату с реквизитами банковского счёта.
• Полис и удостоверение личности (копия паспорта).
• Медицинское заключение или выписка из истории болезни с диагнозом, датой обращения и описанием проведённого лечения.
• Назначения врача и рецепты.
• Счета клиники с расшифровкой услуг и чеки об их оплате.
• Чеки аптеки на лекарства, выписанные по рецепту.
• Документы об оплате: банковские выписки, слипы терминала, квитанции.
• Подтверждение нахождения за рубежом: копии страниц паспорта со штампами пересечения границы, посадочные талоны или электронные билеты.
• Перевод документов на русский или казахский язык, если этого требуют правила.
• При травме по вине других лиц или при ДТП — документы местной полиции.

Сроки

По закону о наступлении страхового случая нужно сообщить страховщику незамедлительно, как только о нём стало известно; если договор устанавливает конкретный срок и способ — их нужно соблюсти. Для туристических полисов таким способом обычно служит звонок в ассистанс. Срок подачи заявления о возмещении после возвращения и срок самой выплаты устанавливаются договором — найдите их в полисе до поездки.

Опоздание с уведомлением даёт страховщику право отказать, но только если он не узнал о случае иначе или если отсутствие сведений могло повлиять на его обязанность платить. Если вы не могли сообщить по причинам, не зависящим от вас (например, были без сознания), и подтвердили это документами, отказ по этому основанию недопустим.

Как определяется выплата

Возмещаются фактические и подтверждённые расходы на медицинскую помощь в пределах страховой суммы и лимитов по отдельным видам услуг. Учитывается франшиза: при безусловной из любой суммы вычитается её размер, при условной — расходы меньше франшизы не оплачиваются, а большие оплачиваются полностью.

Типичные исключения в правилах, которые нужно проверить заранее:

• события в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• обострение хронических и ранее диагностированных заболеваний — часто покрывается только неотложная помощь или не покрывается вовсе;
• травмы при занятиях активными и экстремальными видами спорта, если соответствующая опция не включена в полис;
• плановое лечение, ради которого совершена поездка;
• беременность и роды — в пределах, установленных правилами.

Если иное не предусмотрено договором, страховщик по закону освобождается от выплаты, когда случай вызван военными действиями, массовыми беспорядками или радиационным воздействием. Выплата по личному страхованию производится независимо от других полученных вами компенсаций.

Если отказали или заплатили мало

1. Потребуйте письменный отказ. Страховщик обязан сообщить об отказе в письменной форме, с мотивированным обоснованием причин и с указанием на право обратиться к страховому омбудсману. Устный отказ по телефону — не повод прекращать борьбу.
2. Сверьте причину с законом и договором. Основания отказа перечислены в Гражданском кодексе, дополнительные могут быть только в договоре и не должны противоречить закону. Если договор ухудшает ваше положение по сравнению с законом, действует закон. Ответственность за неполноту условий договора несёт страховщик.
3. Запросите расчёт. Если выплата меньше ожидаемой, попросите письменный расчёт: какая франшиза, какой пункт правил, какие суммы исключены и почему.
4. Направьте письменную претензию с приложением недостающих документов или с возражениями по расчёту. Сохраните подтверждение отправки.
5. Обратитесь к страховому омбудсману. Граждане и субъекты малого предпринимательства могут обратиться к нему по любому виду страхования, если сумма требований не превышает 10 000 МРП. Разбирательство бесплатное. Решение омбудсмана обязательно для страховщика, если вы его приняли; для вас оно не обязательно.
6. Идите в суд. Действующая редакция Гражданского кодекса связывает обжалование отказа в суде с соблюдением порядка урегулирования спора у страхового омбудсмана, когда этот порядок применим. Общий срок исковой давности — три года. За просрочку выплаты страховщик отвечает по правилам об ответственности за неисполнение денежного обязательства, если договор не устанавливает большую неустойку.

Не уверены, правомерен ли отказ? Воспользуйтесь разделом «Обратиться за помощью» на сайте Ассоциации потребителей страховых услуг: специалисты бесплатно проведут аудит вашего полиса и документов и подскажут, как действовать дальше.

Правовая основа

Конкретный перечень страховых случаев, исключений, франшиза, сроки подачи заявления и выплаты по туристической страховке установлены правилами страхования и договором: по добровольному страхованию виды страховых случаев определяются соглашением сторон. Обязательные нормы закона:

• Гражданский кодекс РК (Особенная часть), глава «Страхование»: ст. 816 (выгодоприобретатель), ст. 817 (страховой случай, бремя доказывания), ст. 820 (страховая выплата), ст. 826 (содержание договора, франшиза), ст. 828 (обязанности страховщика), ст. 831 (обязанности страхователя), ст. 835 (уведомление о страховом случае), ст. 839 (основания отказа, письменный отказ, омбудсман и суд).
• Гражданский кодекс РК (Общая часть): ст. 178 (срок исковой давности), ст. 353 (ответственность за просрочку денежного обязательства).
• Закон РК «О страховой деятельности»: ст. 52-4 (недобросовестное поведение, приостановление выплаты), ст. 86, 90, 91 (страховой омбудсман).

Доказать наступление страхового случая и размер расходов должен застрахованный — поэтому полнота документов решает почти всё.